Diagnostic de la carence en fer

Anamnèse

Que la carence en fer s'accompagne ou non d'une anémie, la cause doit en être recherchée. L’interrogatoire approfondi du patient représente un élément central dans le diagnostic:

• Existe-il un besoin accru? - croissance, grossesse, période d’allaitement, avortement, sport de compétition?
• L’apport est-il diminué? - consommation de viande, de poisson, de légumineuses? soja, thé, café, fibres alimentaires comme inhibiteurs de l’absorption du fer?
• L’absorption du fer est-elle perturbée? - perte de poids, ballonnements, diarrhée, anamnèse familiale, opérations, maux d’estomac ou de ventre?
• Existe-il une perte importante? - ménorragie (plus de 12 bandes hygiéniques par menstruation ou durée > 7 jours), dons du sang, saignement de nez fréquents, melaena, hématurie, hématémèse, etc.?

Des examens gastroentérologiques, urologiques, gynécologiques, néphrologiques ou oncologiques doivent être effectués en cas de signes liés à une cause spécifique de la carence en fer qui peut être traitée.

Diagnostic de laboratoire

Carence en fer sans anémie

La détermination du taux de ferritine, une protéine assurant le stockage du fer, dans le sérum permet de diagnostiquer la carence en fer sans anémie. Le taux de ferritine permet d’estimer les réserves de fer dans l'organisme et reste stable dans le sang pendant la journée, contrairement au fer. La carence en fer est la seule raison pouvant expliquer un taux de ferritine très bas. Ceci constitue une spécificité remarquable du diagnostic, en l’absence d’inflammations et de lésions du foie (voir plus bas).

Il n’existe actuellement pas de valeurs seuils pour la carence en fer. Les références suivantes représentent les valeurs usuelles:

• ferritine < 15 µg/l: réserves de fer entièrement épuisées
• ferritine 15 - 30 µg/l: réserves de fer faibles voire épuisées
• ferritine 30 - 50 µg/l: zone limite, une carence en fer fonctionnel est possible. Le médecin doit ici chercher à déterminer si des symptômes typiques attribuables à une carence en fer fonctionnelle sont présents.
• ferritine > 50 µg/l: réserves de fer suffisantes, s’il n’y a pas simultanément une inflammation (CRP élevée) ou une atteinte hépatique (transaminases élevées). Dans de tels cas, il est donc recommandé de vérifier le taux de saturation de la transferrine.

Diagnostic de la carence en fer dans les affections chroniques:

• Insuffisance cardiaque chronique : ferritine < 100 µg/l ou ferritine < 300 µg/l plus TSAT < 20 %
• Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) : ferritine < 30 µg/l (sans inflammation) ou ferritine < 100 µg/l plus TSAT < 20 % (avec inflammation)
• Insuffisance rénale chronique (IRC) : ferritine < 200 µg/l plus TSAT < 25 % (avec inflammation)
• Syndrome des jambes sans repos (SJSR) : ferritine < 45 µg/l

La ferritine réagit comme une protéine de phase aiguë. Sa libération par les macrophages augmente en cas d’inflammation ou de lésion des cellules du foie. En outre, une inflammation provoque une régulation à la hausse de la ferritine. En pareils cas, la ferritine ne peut pas être utilisée comme paramètre fiable indiquant une carence en fer. Par conséquent, il faut toujours déterminer parallèlement le CRP ainsi que l’ALAT, puisque la ferritine se trouve aussi dans les hépatocytes. Si le CRP ou l'ALAT sont élevés, le diagnostic de la carence en fer peut être difficile à établir. Des études récentes laissent supposer que le dosage du récepteur de la transferrine libre pourrait être révélateur chez le patient ayant une inflammation et une suspicion de carence en fer [1]. L'évaluation de cette stratégie étant toutefois insuffisante, celle-ci ne peut encore être utilisée de manière fiable dans la pratique clinique quotidienne.

La ponction de moelle osseuse avec coloration spécifique du fer sur les prélèvements a longtemps été considérée comme la méthode la plus fiable pour diagnostiquer la carence en fer. Ce type d'examen, invasif, douloureux et lourd, est toutefois rarement effectué. De plus, on observe souvent une «sampling error» (erreur d'échantillonnage), ce qui signifie que le résultat varie suivant la concentration de fer dans l'échantillon prélevé. Cette erreur d'échantillonnage nuit à la précision de l’analyse.

Les analyses initiales devraient donc comprendre un hémogramme avec Hb, ferritine, CRP et ALAT en cas de suspicion de carence en fer.

Anémie ferriprive

La numération érythrocytaire permet de détecter une anémie ferriprive. Une anémie hypo-régénérative, définie par un nombre de réticulocytes < 50 G/l, est caractéristique. La microcytose et l’hypochromie sont déterminantes pour poser le diagnostic d’une anémie ferriprive. Voici les autres caractéristiques de l’hémogramme:

• l'anisocytose (différence de diamètre des érythrocytes)
• la poïkilocytose (forme irrégulière des érythrocytes)

Illustration 1: anisocytose et poïkilocytose en cas d’anémie ferriprive

L'épuisement des réserves de fer - défini par un taux de ferritine très bas - confirme le diagnostic d’une anémie ferriprive.

Références

1. Thomas C, Thomas L. Biochemical markers and hematologic indices in the diagnosis of functional iron deficiency. Clin Chem 2002;48:1066-1076